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※自動返信メール、応募作品データアップロードURLの案内はこのメールアドレスに届きます。

応募料請求先について

上記ご入力担当者とご請求先が異なる場合は、以下に会社名、役職、氏名（ご入力担当者と異なる会社の場合は連絡先）をご入力ください。（任意）

応募料担当者

応募者について

以下ご入力ください（全て必須項目です）。

会社名

※受賞の際に賞状トロフィー等に反映しますので、省略せず正式名称でお願いします。

会社電話番号

※ハイフン付でご入力ください。（例）03-1234-5678

氏　名

氏　名（フリガナ）

※全角カタカナでご入力ください。

性　別

選択してください 男性 女性

生年月日

※1970年（昭和45年）1月1日生の場合 ≫ 19700101とご入力ください。

現在の年齢

歳

職　種

選択してください プロデューサー ディレクター

携帯電話番号

※ハイフン付でご入力ください。（例）090-1234-5678

メールアドレス

制作履歴

応募作品について

以下ご入力ください（全て必須項目です）。字数制限はありません。

番組名

※受賞の際に賞状トロフィー等に反映しますので、省略せず正式名称でお願いします。番組タイトル内に含まれるカッコの種類「」『』や記号 ！～なども提出の通り反映しますのでご注意ください。

番組名（フリガナ）

※全角カタカナでご入力ください。記号等は省略。

番組名サブタイトル

※◯◯編、第◯回　等、レギュラー番組の一部や特定回の場合ご入力ください。特にない場合は「なし」とご入力ください。

番組名サブタイトル（フリガナ）

※全角カタカナでご入力ください。記号等は省略。

放送局・放送媒体

放送日

※2023年4月1日の場合 ≫ 20230401とご入力ください。

放送開始時間

時　 分

※午後7時55分の場合 ≫ 19 時 55 分とご入力ください。（24時制）

放送終了時間

時　 分

※午後8時55分の場合 ≫ 20 時 55 分とご入力ください。（24時制）

収録時間

分

放送日当日現在の応募者の年齢

歳

※30歳以下の方のみ応募可能です。

番組内容

アピールポイント

※重視して見て欲しい箇所を詳しくご入力ください。

本人の携わった箇所

※詳しくご入力ください。（例）企画立ちあげ、キャスティング、予算管理、コーナー部分など

会社より推薦する理由

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同意する

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